Aanmeldformulier

Christina van der Feltz

Aanmeldformulier Topklinisch Centrum Lichaam Geest en Gezondheid

Bent u een verwijzer? Dan kunt u via dit formulier een cliënt bij ons aanmelden. Indien u als verwijzer ook een kopie van deze aanmelding in uw e-mailbox wilt ontvangen, vul dan uw e-mailadres in (bij 'e-mailadres verwijzer'). Bent u geen verwijzer maar cliënt, dan dient u eerst contact op te nemen met uw huisarts/behandelaar, waarna deze u via dit formulier kan aanmelden.

Vul onderstaand formulier zo goed mogelijk in (bijna alle vragen zijn verplicht) en klik op 'Verzend'.

Gegevens Verwijzer

Naam
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon
E-mailadres verwijzer
Functie verwijzer
AGB-code verwijzer (bestaande uit 8 cijfers)
Datum verwijzing (dd-mm-jjjj)

Gegevens Cliënt

Naam
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon
E-mailadres
Naam zorgverzekeraar/polisnummer

Gegevens Behandelaar

E-mailadres

Zorgvraag

Vermoedelijke psychische DSM V-stoornis
Betreft verwijzing naar
Vraag voor verwijzing
Lichamelijke klachten
Psychische klachten
Wat is er al aan diagnostiek en behandeling gedaan op somatisch gebied?
Wat is er al aan diagnostiek en behandeling gedaan op psychisch gebied?

Bijlagen

U kunt bijlagen toevoegen waarvan de bestandsnaam eindigt op .JPG, .JPEG, .PNG, of .PDF.
Uw bijlages mogen maximaal 2 MB groot zijn.


Waar is de cliënt nu in behandeling voor somatische klachten?

Instelling
Naam behandelaar
Huidige medicatie
Anders (bijv. niet van toepassing)

Waar is de cliënt nu in behandeling voor psychische klachten?

Instelling
Naam behandelaar
Huidige medicatie
Anders (bijv. niet van toepassing)

Er zijn een aantal trajecten mogelijk

Welk traject wenst u?


Indien de cliënt reeds in behandeling is bij GGz Breburg voor andere klachten, kan het Centrum LGG voor bijkomende lichamelijke klachten in consult worden geroepen als medebehandelaar.

Omschrijf uw specifieke vraagstelling voor deze verwijzing
Deze aanmelding wordt verzonden naar het secretariaat van het Topklinisch Centrum voor Lichaam, Geest en Gezondheid.

NB Naast deze aanmelding ontvangen wij óók graag uw handtekening en/of praktijkstempel via fax: 088-016 16 99. Bedankt.